名前

フリガナ

性別

男 女

年齢

歳

郵便番号

住所

電話番号

職業または学校名

今までに病気をしたことがありますか

ない
ある：病名

ご家族の方で特別な病気をした方がいますか

いない
いる：どなたがどんな病気でしたか？
が

今までに薬のアレルギー（かぶれも含む）はありましたか？

ない
ある：薬剤名

今回の受診について

いつから
どの部位に
自覚症状	かゆい 痛い
今までの治療法

性病の検査（梅毒・ヘルペス・エイズ）を

希望する
希望しない

※上記のみ、場合によっては保険扱いできないことがあります。
ドクターと相談してください。