診療申込書日本語|港区港南・品川の皮膚科

皮膚科クリニックいとう

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電話番号
職業または学校名
今までに病気をしたことがありますか
ない
ある:病名
ご家族の方で特別な病気をした方がいますか
いない
いる:どなたがどんな病気でしたか?
今までに薬のアレルギー(かぶれも含む)はありましたか?
ない
ある:薬剤名
今回の受診について
いつから
どの部位に
自覚症状 かゆい 痛い
今までの治療法
性病の検査(梅毒・ヘルペス・エイズ)を

希望する
希望しない

上記のみ、場合によっては保険扱いできないことがあります。
ドクターと相談してください。


 
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